Актиномикоз

Актиномикоз – не редкое заболевание
Актиномикоз – это хроническое гнойное неконтагиозное заболевание, которое вызывается бактериями порядка Actinomycetes, поражает людей трудоспособного возраста, длится годами, характеризуется образованием специфических гранулем, своеобразным поражением кожи, абсцедированием и формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях практически любых локализаций, присоединением в 70 – 80 % случаев бактериальной флоры, нарушением функции пораженных органов, развитием анемии и интоксикации.

Синонимы: лучистогрибковая болезнь, псевдомикоз, актинобактериоз, глубокий микоз.

Этиология. Ученые длительное время обсуждали признаки истинного возбудителя актиномикоза, отдавая приоритеты то аэробным, то анаэробным актиномицетам. Термин «лучистый грибок» до сих пор вносит путаницу в понимание природы возбудителя, так как актиномицеты относятся не к грибам(эукариотам), а к грам-положительным бактериям(прокариотам). Возбудителями актиномикоза в России чаще всего являются микроаэрофильные (Proactinomyces israelii, Micromonospora monospora) и аэробные актиномицеты (Actinomyces albus, A. violaceus, A. Bovis, A. candidus). В мире описаны A. naeslundi, A. viscosus, Archia propionica, A. odontolyticus). Важным фактором в этиологии является то, что присоединение «вторичной» бактериальной флоры усиливает вирулентные свойства актиномицет.

Эпидемиология и патогенез. Актиномикоз распространен повсеместно.

Актиномицеты широко распространены в природе. Составляют 65% общего числа микроорганизмов почвы, обнаруживаются в воде, в т.ч. в водопроводной и ключевой, в горячих до 65° минеральных источниках, на растениях, на каменистых породах и даже в песках Сахары. Входными воротами при экзогенном заражении являются повреждения кожи, слизистых оболочек, костных и мягких тканей. В организме человека актиномицеты также обитают постоянно, контаминируют полость рта, крипты миндалин, бронхи, желудочно-кишечный тракт, аппендикс, влагалище у практически здорового человека и являются источником эндогенного заражения. Случаев заражения актиномикозом человека от человека или животного не зарегистрировано.

В развитии актиномикоза значительную роль играют предшествующие факторы. При челюстно-лицевом актиномикозе – хронические воспалительные процессы и травмирующие факторы от микротравм до тяжелых ушибов и переломов, травматичное удаление зубов, периапикальные гранулемы, наличие слюнных камней, анатомических аномалий, например, бранхиогенных свищей шеи. Торакальному актиномикозу предшествуют травмы грудной клетки и хирургические операции, абдоминальному актиномикозу – аппендэктомия, желчекаменная болезнь, ранения, ушибы, энтероколиты, каловые камни и др. Воспаление червеобразного отростка в 5% случаев обусловлено сапрофитирующими в нем актиномицетами. Генитальному актиномикозу предшествует использование внутриматочных спиралей, являющихся не только травмирующим предметом, но, иногда, и носителем инфекции. Актиномикоз мочевыделительной системы, как правило, обусловлен наличием мочевых камней и хроническими воспалительными заболеваниями. Параректальный актиномикоз тесно связан с состоянием прямой кишки, наличием эпителиально-копчиковых кист, хронического гнойного гидраденита паховых областей и промежности, геморроидальных узлов и трещин в области ануса.

Клиническая картина. Актиномикоз среди хронических гнойных заболеваний составляет 5-10 %. На висцеральные локализации среди всей совокупности заболевших приходится 20 %, на поражение лица и шеи – около 80 %. Не зависимо от локализации актиномикоз имеет типичные проявления: плотный, а иногда доскообразный, инфильтрат, который развивается постепенно, не имеет четких границ, затем абсцедирует и образуются 1 или несколько свищей. Отделяемое из свищей гнойно-кровянистое без запаха, иногда видны гранулы (зерна) желтого или белого цвета (до 2-3 мм в диаметре). Свищевые ходы разветвлены (хорошо просматриваются при фистулографии), извилисты, забиты гноем и грануляциями. Болевой синдром минимален. Устья свищей гранулированы и приподняты над уровнем кожи. Без лечения процесс распространяется на окружающие ткани.

На шее, в подмышечных и паховых областях образуются «валикообразные складки», цвет кожи становится багрово – синюшным. При присоединении «вторичной» бактериальной инфекции процесс обостряется с характерной для воспаления симптоматикой.

Достоверно доказано, что аппендикс человека содержит актиномицеты; они при определенных условиях вызывают болезнь, которую на первых стадиях принимают за «аппендикулярный инфильтрат». Порой только после «прорыва» свищевых ходов на переднюю брюшную стенку и исследования отделяемого из свищей диагностируют актиномикоз.

Часто хронический гнойный гидраденит подмышечных и паховых областей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением молочных желез. Встречается также изолированный актиномикоз молочных желез.

Вокруг возбудителя в крестцово-копчиковой области при благоприятных условиях медленно формируется специфическая гранулема с множеством микроабсцессов и образованием характерных извитых свищевых ходов, которые могут достигать параректальных зон и прямой кишки.

Нередко развивается хроническая гнойная интоксикация и прогностически неблагоприятный амилоидоз внутренних органов. Нарушается функция пораженного органа. Развивается стойкая анемия.

К редким формам заболевания относятся актиномикоз среднего уха, сосцевидного отростка, ушной раковины, миндалин, носа, крыловидно – челюстного пространства, щитовидной железы, орбиты глаза с его оболочками, языка, слюнных желез, головного и спинного мозга, перикарда, печени, мочевого пузыря и др. Несмотря на разнообразие локализаций, актиномикотический очаг поражения имеет общие закономерности развития, выражающиеся в последовательной смене стадий в течение заболевания: инфильтративная, абсцедирования, свищевая.

Диагностика. Актиномицеты растут на необогащенных питательных средах при 37° С и не растут на стандартной для грибов среде – Сабуро – декстроза агар. Актиномицеты это необычные бактерии, т.к. имеют дифференцированный мицелий, спороносцы и споры. Окрашиваются гематоксилин – эозином, по Граму и Грокотту. Для актиномицет характерно образование гранул (зерен).

Гистология. Гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала достаточно информативно и важно для дифференциальной диагностики. Материал можно окрашивать гематоксилин – эозином, по Циль – Нильсену, Гомори – Гроккоту, Романовскому – Гимзе, Грам – Вейгерту, Мак – Манусу. Важным диагностическим признаком остается обнаружение в патологическом материале друз, представляющих собой лучистые образования с характерными «колбочками» на концах, состоящими из утолщенных нитей мицелия. В патологических тканях выявляется также феномен Hoeppli – Splendore (окраска гематоксилин – эозином). Микроабсцессы окружены грануляционной тканью, эозинофильными гранулоцитами, гигантскими и эпителиоидными клетками.

Рентгенологическое исследование – является важным методом диагностики актиномикоза. С помощью фистулографии определяется распространенность патологического процесса. Методика одновременной уро -, фистуло - и ирригоскопии при генитальных и генитально – абдоминальных локализациях актиномикоза, высоко информативна для определения топографической локализации очагов, разветвления свищевых ходов и глубины поражения. Деструктивные изменения в костной ткани имеют характерные для актиномикотического остеомиелита черты: чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или «пробойниковых отверстий» и др.

Дифференциальная диагностика. Актиномикоз челюстно – лицевой области дифференцируют с абсцессом, неспецифическим и туберкулезным лимфаденитом, остеомиелитом челюстей, остеобластокластомой, хроническим атероматозом, вегетирующей пиодермией, конглобатными угрями, сикозом и др.

Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гнойного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда актиномикоз симулирует новообразование легкого. Дифференцируют также с туберкулезом, аспергиллезом, нокардиозом, гистоплазмозом и другими заболеваниями.

Актиномикотическое поражение молочной железы дифференцируют с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухолью.

Абдоминальный актиномикоз следует отличать от абсцесса передней брюшной стенки, аппендикулярного инфильтрата, послеоперационного лигатурного свища, межкишечного абсцесса, перитонита, болезни Крона, абсцесса печени, опухоли и др.

Параректальный актиномикоз дифференцируют с эпителиально – копчиковой кистой, абсцессом ягодиц, парапроктитом, нагноившейся атеромой, фурункулезом, параректальными свищами, туберкулезом кожи, бластоматозными процессами.

Список дифференцируемых с генитальным актиномикозом заболеваний велик: неспецифический воспалительный процесс, флегмона забрюшинной клетчатки, туберкулез, хронический аднексит, миома матки, тубоовариальная опухоль, рак матки, придатков, внематочная беременность, острый и хронический аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, пиосальпинкс,

хронический гнойный гидраденит, фурункулез, влагалищные и ректо-влагалищные свищи, хроническая пиодермия наружных половых органов, бартолинит и др.

Принципы лечения актиномикоза.

1. Актинолизат по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю, курс 25 инъекций, затем повторяют от 2 до 5 курсов с интервалом 1 месяц. Препарат стимулирует фагоцитоз в организме, оказывает противовоспалительное и заживляющее действие, способствует сокращению длительности курсов антибиотикотерапии.

2. Антибиотикотерапия по чувствительности флоры. Пенициллин, цефалоспорины, тетракциклины, аминогликозиды в периоды обострения (абсцедирования) курсами по 2-3 недели.

3. Общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.

4. Лечение сопутствующих заболеваний.

5. Хирургическая тактика. Радикальные иссечения проводятся только после снятия островоспалительных явлений в очаге поражения, благодаря предварительному вскрытию гнойников, антибиотико- и актинолизатотерапии.

В послеоперационном периоде противовоспалительную и актинолизатотерапию продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и ультразвуковые физиопроцедуры(тепловые процедуры противопоказаны), ежедневно делают перевязки. Швы снимают на 8-10 день.

Прогноз более благоприятный, если лечение начато на ранних стадиях заболевания на фоне адекватной специфической терапии актинолизатом.
Made on
Tilda